慢性鼻竇炎及鼻中隔偏曲都是鼻科常見病、多發(fā)病。目前慢性鼻竇炎、鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)在我國迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床，大大地提高了鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)的療效，其療效受多鼻竇鏡種因素的影響。為了探討鼻中隔矯正術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手腹腔鏡模擬訓(xùn)練器術(shù)療效的影響，我科從2003年1月～2006年1月，對(duì)125例慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，選擇75例同期進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)，50例不予處理鼻中隔偏曲，并分別隨訪6個(gè)月～2年，將兩組病例進(jìn)行對(duì)比、分析，從中得出鼻中隔矯正術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效影響，并分析腹腔鏡影響手術(shù)療效的可能因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

125例慢性鼻竇炎患者中，男性71例，女性54例;年齡16～67歲，平均為33.1歲。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT(冠狀位和/或軸位)檢查，所有病例均有鼻中隔偏曲。按1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型和分期①。兩側(cè)病變時(shí)以病重一側(cè)計(jì)。Ⅰ型共45例，其中1期10例、2期19例、3期16例;Ⅱ型共67例，其中1期25例、2期23例3期19例;Ⅲ型共13例。按隨機(jī)分配原則分為兩組。處理組75例，術(shù)中同期行鼻中隔矯正術(shù);對(duì)照組50例，術(shù)中不處理鼻中隔偏曲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。全部患者均有不同程度的鼻塞、流膿涕，部分患者伴有頭痛及嗅覺減退等癥狀，保守治療無效，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，術(shù)前口服強(qiáng)的松15mg/d，共10d。

1.2 手術(shù)方法

采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械及相關(guān)攝像監(jiān)視系統(tǒng)。患者取仰臥位，以1%丁卡因40mL加2支腎上腺素浸潤的棉片分3次表面麻醉總鼻道、中鼻道、下鼻道及嗅裂，再用2%利多卡因10mL加4滴腎上腺素行浸潤麻醉，部分患者視情況給予全身麻醉。手術(shù)參照Messerklinger術(shù)式，切除鉤突、篩泡，摘除息肉，開放前篩，擴(kuò)大上頜竇自然開口，根據(jù)不同病情開放全篩竇、全蝶篩竇，擴(kuò)大額竇或蝶竇自然開口，酌情行中、下鼻甲成形術(shù)。處理組同期行鼻中隔矯正術(shù)。可先行鼻中隔矯正術(shù)，再行鼻竇手術(shù);也可先行鼻竇寬暢側(cè)的鼻竇手術(shù)，然后行鼻中隔矯正，再做鼻腔狹窄側(cè)的鼻竇手術(shù)。對(duì)照組不處理鼻中隔偏曲。術(shù)畢篩竇術(shù)腔及鼻腔填塞凡士林紗條。

1.3 術(shù)后處理

24～48h后抽除填塞物，常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素治療5～6d，每天做鼻腔沖洗(沖洗液為0.9%生理鹽水500mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg)，鼻腔局部使用輔舒良噴鼻劑，局部換藥，從術(shù)后第1周開始，每周行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥1次，持續(xù)1～2個(gè)月后改為每2周1次;至3～4個(gè)月后改為每月1次，延持至6個(gè)月以上直至術(shù)腔上皮化。換藥方法主要為清除術(shù)腔痂皮，清理術(shù)腔囊泡、肉芽、小息肉及纖維性粘連等病變。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月～2年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后鼻腔通氣情況、鼻腔粘連發(fā)生率、上頜竇口開放良好率及治愈率(根據(jù)慢性鼻竇炎鼻息肉內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①評(píng)定)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔通氣情況

觀察患者的鼻腔通氣情況，按照患者感覺進(jìn)行評(píng)價(jià);鼻腔完全緩解，沒有癥狀者為痊愈;感覺有輕度閉塞，不影響日常生活和睡眠者為好轉(zhuǎn);對(duì)鼻塞癥狀明顯，患者要求進(jìn)行治療者為無效。處理組痊愈90.7%(68/75)，好轉(zhuǎn)9.3%(7/75);對(duì)照組痊愈64.0%(32/50)，好轉(zhuǎn)26.0%(13/50)，無效10%(5/50)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.425，P<0.05)。

2.2 術(shù)后鼻腔粘連情況

處理組75例中有1例(1.3%)出現(xiàn)粘連，是中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥分離后粘連消失。對(duì)照組50例中有8例(16.0%)出現(xiàn)不同程度的粘連，其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連3例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例，篩竇腔粘連1例，下鼻甲與鼻中隔粘連1例，中鼻甲與下鼻甲粘連1例。表麻或局部下剪開粘j連帶，然后放置涂有四環(huán)素眼膏的膨脹海綿分隔創(chuàng)面，1周后檢查，因分隔后結(jié)構(gòu)間距離很狹窄，不久再粘連。6例單純行鼻中隔矯正術(shù)，2例接受鼻中隔矯正及再次鼻竇手術(shù)后粘連消失。

2.3 上頜竇口開放良好率

上頜竇口開放情況分為：竇口開放，窗口直徑≥5mm;竇口狹窄，窗口<5mm;閉鎖，局部瘢痕閉塞或水腫及息肉封閉竇口。

結(jié)果顯示：處理組中治愈71例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率94.7%(71/75)，竇口開放率100%(75/75);對(duì)照組中治愈39例，好轉(zhuǎn)6例，無效5例，治愈率78%(39/50)，竇口開放率為90%(45/50)。處理組治愈率及竇口的開放率均高于對(duì)照組，且兩組比較有顯著性差異(χ2=7.891，P<0.05)。

2.4 治愈及總有效率

治療組75例，治愈66例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，治愈率88%，總有效率96%;對(duì)照組50例，治愈32例，好轉(zhuǎn)10例，無效8例，治愈率64%，總有效84%。兩組療效經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果差異有顯著性(χ2= 3.991，P<0.05)。

3 討論

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的目的是在清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道的基礎(chǔ)上，盡量保留鼻腔、鼻竇的基本結(jié)構(gòu)，以達(dá)到治愈疾病的目的。慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲在臨床中很常見。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)，可在減少鼻腔氣道阻力的同時(shí)，解除機(jī)械性梗阻有利于鼻竇功能開放手術(shù)及術(shù)后換藥，明顯提高鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效。

鼻中隔偏曲容易并發(fā)鼻竇炎，鼻竇炎患者多存在鼻中隔偏曲，鼻中隔高位偏曲更易引起鼻竇炎。鼻中隔偏曲側(cè)由于鼻腔狹窄，經(jīng)過鼻腔的空氣動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，層流減少、紊流增加，外界空氣對(duì)鼻黏膜的刺激增加，外來致病因素在鼻腔內(nèi)積聚增加，容易繼發(fā)或激發(fā)炎癥。鼻腔狹窄，黏膜接觸和竇口復(fù)合體局部微環(huán)境空氣動(dòng)力學(xué)改變，影響竇口的引流及纖毛的功能，從而引起細(xì)菌的滋生。而且偏曲側(cè)多存在鼻竇發(fā)育不良，竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常。如中甲反常彎曲等影響鼻竇的通氣引流功能，均容易誘發(fā)鼻竇炎。鼻中隔偏曲對(duì)側(cè)由于鼻腔過于寬敞，吸入的空氣不能得到很好的加溫加濕，干燥寒冷的空氣直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反應(yīng)。中、下鼻甲代償性肥大，常伴泡性中甲、鉤突肥大或氣化、大篩泡、Haller氣房，不僅影響纖毛的功能，也影響中鼻道的通氣及鼻竇的引流，從而誘發(fā)鼻竇炎。

對(duì)于伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎患者在行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時(shí)，由于鼻腔狹窄，術(shù)腔暴露有限，可致術(shù)中病變清除不徹底。如上頜竇自然開口周圍阻塞處理不到位，特別是鉤突尾端的處理，因其參與上頜竇自然開口和鼻囪門的構(gòu)成，當(dāng)切除不徹底，遺留的尾端不穩(wěn)定易堵塞竇口。術(shù)中由于手術(shù)器械和吸引器反復(fù)進(jìn)出易致鼻腔黏膜受損，術(shù)后黏膜及黏膜下組織腫脹，使鄰近組織緊貼，鼻中隔偏曲更容易引起與下鼻甲或中鼻甲貼連一起，損傷的創(chuàng)面纖維蛋白滲出，如清理、分離不及時(shí)，血供形成，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)締組織，最終形成鼻腔粘連。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后仍有鼻中隔偏曲存在患者，鼻腔仍然狹窄，術(shù)后需數(shù)月不等的隨訪換藥也致鼻腔黏膜損傷，常會(huì)導(dǎo)致廣泛的鼻腔粘連。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連主要有4處：①中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連。②中鼻甲與鼻中隔粘連。③篩竇腔粘連閉塞。④下鼻甲與鼻中隔粘連②。也有臨床報(bào)道③，中鼻甲、下鼻甲與中隔粘連最多見。根據(jù)粘連范圍和部位不同，可引起不同程度的鼻塞，甚至鼻竇炎遷延不愈。多數(shù)粘連范圍不大，門診即可施行分解術(shù)，如果鼻中隔偏曲未得到矯正，極易發(fā)生再粘連。因此，對(duì)這種患者在施行分解手術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)施行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，才能有效解除粘連，恢復(fù)鼻腔通氣功能。鼻腔粘連是鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后的主要并發(fā)癥，術(shù)腔粘連造成各竇口再封閉是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

鼻變應(yīng)反應(yīng)與鼻竇炎的發(fā)病密切聯(lián)系。有研究表明，慢性鼻竇炎合并變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為15%～80%④。Emanuel等⑤指出，變應(yīng)性鼻炎特別是常年性變應(yīng)性鼻炎可能對(duì)慢性鼻竇炎鼻息肉的進(jìn)程起促進(jìn)作用。同時(shí)變應(yīng)性鼻炎是慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一，變應(yīng)性因素的存在使竇口鼻道復(fù)合體等部位及鼻竇黏膜處于高反應(yīng)狀態(tài)，黏膜持續(xù)性腫脹，滲出物增加，竇口窄縮、填塞，造成竇腔內(nèi)缺氧環(huán)境，pH降低，有利于病毒感染和細(xì)菌增殖，使疾病遷延不愈⑥。鼻中隔偏曲會(huì)導(dǎo)致生理性鼻呼吸周期的破壞，不可避免地出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性鼻炎，誘發(fā)異常感覺反射，加重變應(yīng)性鼻炎的病變程度⑦。鼻中隔矯正術(shù)恢復(fù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，改善鼻腔的通氣，減少抗原在鼻腔的滯留，減少對(duì)鼻腔黏膜的刺激，對(duì)控制變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作有重要的臨床意義⑧。同時(shí)破壞了篩前神經(jīng)副交感纖維，使之形成疤痕，阻斷了神經(jīng)反射，達(dá)到治療變應(yīng)性鼻炎的目的。在行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時(shí)同期行鼻中隔矯正術(shù)，對(duì)改善鼻腔通氣引流，控制變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作，控制鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義⑨⑩。

在當(dāng)前內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用的年代，矯正鼻中隔偏曲的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞癥狀;②保證手術(shù)中良好地暴露中鼻道及相應(yīng)的鼻竇;③保證鼻竇術(shù)后良好的護(hù)理，利于術(shù)腔的良性恢復(fù);④恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體解剖位置，防止鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā);⑤去除鼻部疾病的病因或誘因。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)同期行鼻中隔矯正術(shù)，在鼻內(nèi)鏡直視下操作，可看清鼻中隔畸形的部位，術(shù)野清晰，定位準(zhǔn)確，操作精細(xì)，損傷小，保持鼻中隔的完整性，可減少患者2次手術(shù)的痛苦，節(jié)約了時(shí)間及費(fèi)用。同時(shí)能充分改善鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的術(shù)野，病變清除徹底，減少鼻腔粘連，改善鼻腔通氣，積極控制變態(tài)反應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高臨床治愈率。

綜上所述，雖然影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效的因素較多，但鼻中隔偏曲在鼻竇炎的發(fā)病中起著重要作用，從鼻竇炎誘因、治療及預(yù)后來看，對(duì)伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者，均應(yīng)同期行鼻中隔矯正術(shù)。本文資料表明，處理組在行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時(shí)同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)，可一次性去除解剖畸形，解除誘因，利于術(shù)中操作、術(shù)后換藥及鼻腔通氣引流，預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連，利于良性轉(zhuǎn)歸。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，療效優(yōu)于術(shù)中不處理鼻中隔組(P<0.05)，對(duì)提高其術(shù)后治愈率有重要臨床意義。

 

 

作者：桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司
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